醫保裏面的基金只能夠用於醫療費用報銷,參保人不可以擅自把醫保裏面的基金給提取出來。醫保的基金保證了我國的國人在發生了醫療的疾病以後,可以享受到壹定的報銷政策,減輕疾病帶來的資金壓力。
壹、必須滿足的相關條件
1、在指定的醫院裏面就診。對於醫保來說都是由醫院要求的,比如必須是在公立的二級醫院以上治療,或者是壹些鄉鎮的醫院治療,也可以使用基金去報銷。
2、使用的藥物或者是項目在報銷範圍之內。當我們在治療的時候往往會用到壹些藥物以及醫生會開展壹些項目,必須保證這些是在醫保目錄範圍之內才可以報銷的,如果不在這個範圍之內的話,就沒有辦法很好的報銷了。
有的醫保基金支付是有限額的,各個地區的要求不壹樣,比如有壹些地區的限額規定,就是是當地職工月平均工資的4倍。如果大家不清楚自己的地區醫保基金最多能夠支付多少的話,建議大家咨詢壹下醫院或者是咨詢壹下社保機構。
事實上醫保和商業保險是不壹樣的,因為醫保每個地區的報銷比例是不同的,而商業保險基本上都是確診,治療了以後就可以按照合同的約定去賠付。也就是說對於疾病和醫院的限制是非常小的。
二、國家醫保報銷比例具體如下
1、報銷比例為門檻費以上至3000元報88%;
2、3000-5000元報90%;
3、5000-10000元報92%;
4、10000元以上至最高支付限額內的報95%。
三、辦理醫療報銷的流程
1、醫療保險,不論是城鎮職工醫療還是城鎮居民醫療,首先需要按當地醫療保險機構批點的當地定點醫療機構進行住院治療;
2、如果需要去其他醫療機構進行治療,需要到當地社區醫院或者社區衛生服務中心或者定點醫療機構出具轉診證明;
3、如果是在當地醫保定點醫療機構住院治療的,在出院結賬的時候,醫院會自動扣除醫療保險報銷的部分;
4、在當地醫保定點治療但是不是住院的,或者是放療、化療之類的,在醫院沒有報銷的,可以帶著醫院出具的相關資料到到當地行政服務中心醫保窗口進行報銷,具體資料如下:
①正式發票;
②醫療診斷書;
③用藥詳單;
④社會保障卡或醫療卡。
5、如果是在其他醫療機構進行治療的,有轉診證明的,在出院之後,或者沒出院必須在每年的12月31日前所有治療發票、醫院診斷書、住院證明、身份證、社會保障卡、用藥詳單、病歷等到戶口所在地的醫保窗口進行報銷。
四、醫保基金支付是什麽意思
醫保基金支付就是指醫保報銷的意思。繳納了基本醫療保險的投保人,在發生指定的醫療費用之後且符合醫保報銷範圍的前提下,由社會醫保統籌基金來支付符合條件的醫療費用。
五、醫保統籌基金支付是什麽意思
所謂的醫保統籌基金支付指的是有社保統籌基金支付的項目,就比如說醫療保險報銷費用、養老保險中的基礎養老金等,單位和個人繳納的社保費用有壹部分會進入社保統籌賬戶中,由社保統籌基金來進行協調使用。
六、統籌基金支付標準是什麽
1、參保人員在指定門診的就醫點治療外,因為急診到本地的衛生服務中心就醫所產生的費用,就可以按照統籌基金的相關規則來進行支付。
2、參保人員直接到本地的街道社區衛生服務中心或者衛生服務中心就醫,經搶救而產生的基本醫療費用,可以按照統籌基金的相關規則來進行支付。
3、參保者經過指定的門診就醫點轉到當地衛生服務中心的,也可以按照統籌基金的相關規則來進行支付。
七、醫保基金的構成
1、個人繳費:參保人員通過自己或者單位每月繳納醫保費用,這部分費用是醫保基金的主要來源之壹。
2、單位繳費:單位繳納醫保費用是參保人員醫保基金的另壹個來源,這個費用壹般由單位按照壹定比例從工資中代扣代繳。
3、政府財政撥款:政府每年都會向醫保基金註入壹定的財政撥款,這部分資金主要用於保障特定人群的醫保權益,比如農村低保人員等。
4、投資收益:醫保基金也可以通過投資股票、基金等方式來增加收益,這部分收益也是醫保基金的重要來源之壹。
八、醫保基金支付的方式
1、直接支付:參保人員在醫院就診後,醫院會根據參保人員的醫保信息,向醫保基金申報費用,醫保基金直接向醫院支付相應的醫療費用。
2、先付候補:在某些情況下,醫院可能需要參保人員先自己墊付部分費用,待醫院向醫保基金申報後,醫保基金再向參保人員進行部分或全部的費用補償。
3、現金報銷:參保人員在就診後可以在醫院領取費用發票,再到當地的醫保經辦機構辦理費用報銷手續,醫保基金會根據實際費用情況進行相應的報銷。
4、線上報銷:參保人員也可以通過手機APP等線上方式進行費用報銷,醫保基金會根據實際費用情況進行相應的報銷。
九、醫保基金支付的規則
1、支付範圍:醫保基金支付的範圍是由國家衛生健康委員會和財政部門制定的,主要包括醫療、藥品、診斷和治療、康復、檢查和化驗等方面的費用。具體的支付標準和支付比例也由國家制定並不斷調整。
2、支付比例:醫保基金支付比例也由國家制定,不同類型的醫保參保人員支付比例可能不同,同時也會根據不同醫療服務的種類和等級而有所不同。壹般情況下,醫保基金支付的比例會根據醫療服務的等級分為三類:壹級醫院、二級醫院和三級醫院。
3、報銷方式:不同的醫療費用報銷方式也會有不同的報銷比例和報銷方式,醫保基金支付的報銷方式可以是現金報銷、銀行轉賬、POS機刷卡等,但是需要註意的是,不同地區的醫保報銷政策也會有所不同。
4、醫療服務監管:醫保基金支付的同時也需要進行醫療服務監管,主要是為了防止醫院和醫生的過度收費行為,同時也可以保證參保人員的權益。醫療服務監管的主要方式包括定期的醫療服務價格監管、醫院質量評估等。
法律依據
《中華人民***和國社會保險法》
第二十八條符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用,按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。
第二十九條參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分,由社會保險經辦機構與醫療機構、藥品經營單位直接結算。
社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度,方便參保人員享受基本醫療保險待遇。