編號：
外匯局代碼： 企業代碼： 企業名稱：
單位：美元
進口付匯信息 貨物報關、收匯信息
序號 申報
號碼 付匯幣種 付匯金額 付匯金額折美元 付匯銀行 結算方式 付匯日期 最遲裝運日期 報關單編號 收匯申報號碼 報關/收匯幣種 報關/收匯金額 報關/收匯金額折美元 差額金額
多收匯差額 多到貨差額 多付匯差額
合計
填報人： 填報日期：聯系電話:
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（外匯局簽章）
年 月 日