從“雙盲測試”說開去
Posted: July 14th, 2009 | Author: 李笑來
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沒有哪壹個領域可以像醫學領域那樣處處存在“人命關天”的決策。所以，開發、研制、應用各種醫藥和醫療手段都無不需要小心翼翼，研究和實踐隨時隨刻都可能是“如履薄冰”。中國的扁鵲、李時珍也好，古希臘的希波克拉底也罷，本質上來看，都是因在實踐中分辨因果關系的能力異於常人才成為“神醫”。然而，即便是這種“神醫”也極大程度上受到自身以及自身經驗的局限，從現代醫學的角度來看，不僅不“神”，他們的各種理解以及治療手段甚至可能並不及格。
現代對安慰劑效應的認識是從H. K. Beecher.開始的，1955年他在"The Powerful Placebo," 中分析了15個臨床試驗，壹***1082個患者，得出結論，35%的治療效果來至於安慰劑效應。關於“安慰劑效應”，壹個比較好的通俗解釋版本是電影《火柴人》(Matchstick Man)，大家不妨找來認真看看。
為了消除安慰劑效應的影響，甄別醫療方法的真正有效性，人們進壹步發明了“雙盲測試”檢驗方法。在“雙盲測試”這種檢驗方法出現之前，可以說醫學和醫療領域基本還處在“暗黑時代”。甚至可以毫不誇張地說，“雙盲測試”檢驗方法的出現標誌著現代醫學文明的開始。以下的例子可以用來說明“雙盲測試”的操作方式。
壹種新的藥物研制出來之後，在投入使用之前需要測試這種藥物的真實效果。研究人員將招來壹群病人作為測試者。這些測試者將被分為兩組，壹組吃的是這種新研制出來的藥物，而另外壹組吃的是看起來壹模壹樣但是卻無任何作用的“安慰劑”。這些測試者無法知道自己吃的是藥還是安慰劑——事實上，他們都認為自己吃的是新藥。此為“壹盲”。另外壹方面，與測試者不同，工作人員是知道測試者中壹定有吃安慰劑的（測試者卻可能都以為自己吃的是新藥），但發放藥物時工作人員也不知道自己手中的藥片哪壹個是新藥哪壹個是安慰劑。他們只需要把標記著號碼的藥盒發給相應編號的測試者即可。此為另“壹盲”。而研究人員要在“局外”觀察、記錄、監視測試者（病人）的治療效果。
服藥新藥的測試者可能會有壹部分好轉——為了說明方便，讓我們假設最終有30%的測試者服用新藥之後病情有明顯的好轉；而服用安慰劑的那組測試者中竟然也有30%的測試者服用安慰劑之後病情有明顯的好轉，那麽就說明新藥幾乎是無用的，他的用處與沒有任何作用的安慰劑差不多。
可是服用“安慰劑”的測試者病情怎麽可能好轉呢？他們服用的不是沒有任何作用的安慰劑麽？問題就在這裏。盡管患者吃的是安慰劑（他自己卻以為吃的是新藥），但是他會因此積極“配合”治療（例如按時進餐、按時睡覺），而心理狀態也會因服用“藥物”（其實是安慰劑）而發生改變——起碼壹個人的心情會影響他免疫系統的狀態。事實上，大量的疾病（只要不是迅速致命的）都可能不治而愈（最明顯的例子是輕度感冒和輕度過敏）。而調查也發現人群中也有差不多有1/3的人群更易受到心理暗示（來自他人的或者來自自身的）的影響，也就是說，他們更可能在服用安慰劑的情況下卻出現病情真正好轉的情況。
2000年之前，大約有6500名病人接受了所謂叫做“TMR”的心臟激光手術，簡單地說，就是在心臟燒灼壹系列的小孔或通道，試圖減輕心絞痛造成的嚴重胸痛。然而，紐約雷諾克斯-希爾心血管研究院的心臟病學專家、該研究的負責人Martin Leon卻懷疑這種手術的功效。於是，Leon與同事設計出壹種技術性偽裝，前後為25個醫療中心的500名病人分別給予TMR激光治療或者“模擬療法”。最終，Leon在2000年國際經導管心血管治療學大會上發表了他的報告，他說，“兩種治療效果完全沒有差別”。長達6個月的研究表明，治療組和安慰組在運動能力改善方面顯示出相同的效果，兩組表現出的改善水平也相同。Leon說，“這種激光療法，曾經被吹捧為能改善心絞痛和提高運動能力，其實只是壹種有效的安慰劑。”
今天的我們很難想象過去的人在那樣的時代裏是怎麽活過來的。中國人得了癆病要吃血饅頭（魯迅的小說裏有詳細的刻畫），美國人不管什麽病只要嚴重了就要用放血療法（據說美國總統華盛頓就是被放血療法弄死的）。然而，事實上我們今天所生存的世界其實依然沒那麽光明。觀察壹下教育領域就知道了。有多少老師們真心宣揚的方法能夠通過“雙盲測試”呢？理論上比例應該低得驚人。只不過在教育領域中很難應用“雙盲測試”作為檢驗手段，而所謂“魚龍混雜”的現象壹方面無法避免，另外壹方面我們也只能“見怪不怪”。
盡管很難用“雙盲測試”檢驗教學手段，但是，這種思考模式畢竟給我們提供了壹個審視各種教學手段、學習方法的理論依據。無論是什麽樣的方法，都可能有1/3的人群基於“安慰劑”效應而宣稱自己確實受益（註意，他們無意於欺騙，他們是真誠的）。而很多人宣稱某些方法神奇，也可能是因為確實看到了很多的“成功案例”，只不過沒看到或者是忽略了更多的“失敗案例”——再壹次，他們也並非出自故意。
現在的問題是，既然總是有至少1/3的人會受到“安慰劑效應”的影響，而在結論出現之前我們又無法確定究竟是哪1/3的人會受到這種影響。那我們要不要提前告訴他們真相呢？如果我們提前告訴他們，那即意味著說實際上我們在使那1/3的人（盡管我們提前並不知道那1/3的人究竟是哪些）失去獲得奇跡的機會。如果我們不告訴他們，那即意味著說我們將浪費2/3的人的時間和精力，甚至可能使這些人面臨生命危險。
更嚴峻的問題是“安慰劑效應”真的總是存在麽？1994J. Bruce Moseley給10個患者做膝關節手術，其中8個僅僅進行切開然後縫合，2個是真的手術。然後他觀察到10個患者都有提高。於是，他認為膝關節手術其實根本沒用，完全是“安慰劑效應”在起作用。然而，有人對這個結論提出了質疑。這個質疑是非常精巧的：如果Bruce Moseley把病人分成三組（而不是兩組），壹組手術，壹組假手術，壹組不手術，在隨機分組，大樣本的前提下得出的結論才可靠。
唉呦餵，因果關系，從來就不是容易搞清楚的事情。