在麻醉誘導後氣管插管期間，如果術中導管插入過淺或不當，容易造成氣管導管從聲門脫落，所以術中常發生。
術中壹旦導管脫出聲門，就會發生麻醉危象。如果觀察不細致，耽誤了時機，治療不當，嚴重時會直接導致患者死亡。所以，壹定不能掉以輕心。
案例回顧:
例1:患者，男，50歲，體重70kg。因確診“左腎細胞癌”入院，限期在全麻下進行左腎切除術。
麻醉體檢壹般可以，心電圖檢查顯示冠狀動脈供血不足，ASA級。
患者進入手術室後，測血壓20/11.5 kPa(150/86.5 mmHg)，心率68次/分，開放上肢靜脈，依次緩慢註射咪達唑侖2mg、芬太尼0.25mg、琥珀膽堿120mg，同時通過面罩供氧輔助呼吸。口唇膠帶固定後，連接麻醉機機械通氣，調整潮氣量10ml/kg，聽診雙肺呼吸音，滿意觀察胸部波動，連接麻醉機吸乙醚維持。
然後，外科醫生和麻醉師將病人從仰臥位移至右側臥位。姿勢固定三分鐘左右，心電監護儀顯示心率132~142次/分，血壓21.5/13 kPa(1668)。靜脈註射50毫克異丙酚和0.1毫克芬太尼後，半分鐘左右心率降至51次/分，血壓11/6 kPa(82.5/45 mmHg)。同時發現氣道壓力明顯升高，高達45cmH2O。改變手法控制呼吸時，氣道阻力高。此時，患者臉頰發紺。考慮到氣管導管在咽腔內扭曲，在喉鏡下觀察情況時，心電監護儀會顯示心室節律，立即停止心跳。
迅速將患者放回仰臥位，並立即進行胸外按壓，靜脈註射腎上腺素和阿托品1mg，地塞米松20mg。同時在喉鏡下發現咽腔內有完整的導管套囊。
重新套住導管，放氣插入氣管，人工加壓純氧呼吸，繼續靜脈註射腎上腺素2mg。壹分鐘左右，心跳恢復，心率升至153~161次/分，血壓10.5/5kPa(78.8/37.5mmHg)。
例2:患者，男，17歲，體重50kg。診斷“先天性腭裂ⅲ度”，全麻下進行“腭裂修復術”。
進入手術室，測得心率81次/分，血壓15/10 kPa(112.5/75 mmHg)。打開靜脈輸液通道，靜脈註射咪達唑侖2mg，芬太尼0.25mg，潘庫溴銨6mg，面罩供氧，手動氣囊人工呼吸。
麻醉誘導完善後，插入7.0ID氣管內導管，連接麻醉機進行機械通氣呼吸，聽診雙肺對稱呼吸音，用雙層膠帶和縫線將導管固定在嘴角處。操作者先對患者口腔進行消毒，然後準備好頭頸部的無菌毛巾，並在口腔內放置開口器打開口腔，再對口腔進行消毒。
術後5分鐘，患者心率升至143次/分，血壓19/12 kPa(142.5/90 mmHg)。考慮到淺麻醉和手術刺激，靜脈註射異丙酚30mg和芬太尼0.1mg。術中，操作者發現流入下咽腔的積血呈“冒泡”狀，血液顏色較暗，並將此情況告知麻醉師。此時，患者的心率已降至365，438+0次/分，血壓為6/2千帕(45/65，438+05毫米汞柱)。
立即改為手動加壓呼吸，氣道阻力明顯降低，從口中發出氣流音判斷導管出聲門。立即放離口腔準備再次插管，心電監護顯示心室顫動，靜脈註射阿托品和腎上腺素各1mg。同時在喉鏡下發現聲門外有導管球囊，放氣後順便快速將球囊插入氣管，進行人工呼吸。約半分鐘後，心臟再次跳動，心率升至131~145次/分，血壓8/3kPa(60/22.5mmHg)。5分鐘後心率逐漸恢復到81~88次/分，血壓65438。術後約1.5小時患者意識清醒，第二天患者意識無異常。
分析和討論:
1患者插管後脫管的原因是氣管插管過淺。
1.壹般來說，插管過深比過淺更容易識別。如果插管過深，如進入壹側支氣管，聽診時有明顯的單肺通氣，即壹側肺呼吸音明顯低於另壹側。這樣可以使導管適當後退，兩側呼吸音對稱，與插管前相同，說明導管在共同氣管內。插入過淺壹般不適合識別，操作時容易造成脫管。
2.氣管插管後，若成人頭部由自然位改為後仰位或前屈位，導管可向頭側或足側平均移動65438±0.9cm，仰臥位改為側臥位時，導管可向上移動0.7cm，因此，改變頭位或體位可能導致導管誤入某壹支氣管或可能從聲門脫落。病例1的患者由仰臥位改為側臥位。在移動患者的過程中，操作者和持頭的麻醉師很難同步旋轉，導致頭部和身體扭曲過大，延長了上切牙到聲門的距離，很容易將插入過淺的導管從聲門拔出。
3.壹般認為，插入氣管的導管在嘴唇被牢牢固定後，不應被分離。這是壹個非常危險的誤解。案例1患者導管脫落的主要原因:壹是插管過淺，二是在插管的基礎上扭動身體將導管從聲門拔出。
4.在轉的過程中，患者的生命體征並沒有在短時間內發生異常變化，因此未能引起麻醉師的註意。隨著時間的推移，當患者出現嚴重缺氧時，代償性心率加快，血壓升高，被誤認為淺麻醉，而深麻醉(心肌缺氧)則更甚。當患者出現麻醉危象時，考慮氣道異常的可能性。壹旦患者出現心臟驟停，往往是被動的、倉促的、匆忙的，來不及采取預防措施。
5.導管尖端在聲門下方，整個袖帶在聲門上方，導管前端的側孔可能在聲門之間。正壓通氣時，氧氣從側孔溢出，表現為口中氣泡，引起有效氣體分流，患者出現低氧血癥，進而因心肌缺氧引起室顫。
預防措施和教訓:
首先要了解呼吸道的解剖關系。成年雄性總氣管長度約為12cm，成年雌性總氣管長度約為10~11cm。因此，氣管插管時，當導管尖端觸及聲帶時，觀察聲帶是否活動。如果輕微活動，導管尖端與聲帶齊平。此時觀察患者上切牙對應的導管刻度，然後成人此時推6~7cm，再向球囊內註入空氣，所以整個袖帶必須在聲門下。
對於術中需要旋轉的患者，氣管插管完成後，應將患者頭部恢復到旋轉前的自然位置，並在患者旋轉後觀察導管對應上切牙的刻度並用膠帶固定牢固，以備驗證。此外，在患者翻身前，麻醉師應壹手緊握導管和下頜骨，另壹手托住患者的頭枕，翻身時與身體同步。如果患者肥胖或超重，應多人壹起搬動，避免雙手少搬動過程中出現同步困難和意外。
與術中脫管有關的另壹個因素是患者的口咽腔有壹定的空間，粘膜組織較軟。雖然膠帶固定牢固，但導管在口咽腔內仍有活動空間，特別是使用肌松藥後，導管在口咽腔內可活動2~4cm(成人)，如果使用開口器，導管在口腔內可活動4cm以上。為了避免在旋轉或口腔手術時脫管，氣管插管完成後，在口腔內墊壹塊紗布，使導管在口咽腔內沒有活動的空間，可以防止術中脫管。術後拔管前記得取出紗布。
病例1患者在仰臥位改為側臥位過程中發生麻醉危象，但麻醉危象的出現未被早期發現，患者因判斷失誤和處理不當而死亡。
在病例2中，插管後，患者出現導管脫離，這可能是由以下原因造成的:
①相似病例1患者均為淺插管。也就是整個袖口不在聲門下面，壹部分在聲門上面。袖帶充氣後，導管必然會沿著袖帶的斜面滑出聲門，只有導管的尖端在聲門下，整個袖帶的前端都堵在聲門處，所以兩肺的聽診呼吸音是對稱的。
②用膠帶將導管固定在嘴角。術者在口外消毒時，用縫線雙層固定導管環和膠帶，可以認為術中導管不會脫落。但是，放上開口器，可以使嘴張得更大，使軟腭和舌背移動得更寬。同時，舌背被舌板壓住，使舌部向後移動，擋住已從聲門逸出的袖帶。因此，外科醫生在消毒口腔時不能發現管脫離。同時，口內消毒容易使導管在口內空間內移動，使導管尖端容易脫離聲門。所以消毒後，病人在手術開始後出現了麻醉危機。
以上案例來自:
《麻醉意外》壹書出版於2001，(麻醉藥物更新較快...僅供參考)
主編王世全、王世端。