隨著經濟的發展和人民生活水平的不斷提高，人們更加關註生活質量和健康，進而更加關註衛生系統的績效。然而，如何進壹步提高衛生服務體系的績效，以滿足廣大人民群眾日益增長的衛生服務需求，已成為人們普遍關註的話題。國際組織和各國學者都在積極探索和研究。其中，具有代表性的研究有:世衛組織《2000年世界衛生報告》中的衛生服務系統績效評價方法(1)和世界銀行《衛生改革與可持續融資旗艦課程》中的衛生服務系統診斷理論與方法(2)。本文將以世衛組織提出的衛生服務系統績效評估框架為目標，以世界銀行提出的衛生服務系統診斷工具為分析手段，系統分析導致我國目前衛生系統績效低下的結果、原因以及改進方法和途徑。
1衛生服務體系績效目標
衛生服務系統是壹個復雜的系統，任何以改善健康狀況為主要目的的個人、團體、組織及相關資源都屬於衛生系統的範疇。其組成包括:預防保健和醫療服務提供者；融資中介組織；藥品、試劑、醫療器械、醫生護士等投入生產者；健康服務計劃和管理者等。可見，健康服務體系具有多方參與的特點。在這個系統中，它們相互聯系、相互影響、相互制約，需要共同努力才能實現系統的最終目標。因此，只有各子系統按照系統最終目標的要求有序、協調地工作，才能高效地實現衛生服務系統的最終目標。然而，由於不同的參與者有不同的子目標，其中壹些甚至可能偏離衛生服務體系的最終目標，從而難以實現衛生服務體系的最終目標。比如，醫院作為衛生系統的窗口單位，其目標與衛生服務體系提高人民健康水平的終極目標顯然是壹致的。應該體現救死扶傷，為人民服務的宗旨。而這壹切都需要各個子系統的積極支持和配合。要做到:要錢，要物，要藥，否則，醫院實現目標必然要打折扣。作為各種醫用耗材和設備的生產商，雖然他們的產品可以用來增進健康，但是按照市場經濟的理論，他們的主要目的是經濟利益最大化。顯然，醫院的目標和企業的目標是不壹致的。由於衛生服務體系本身的復雜性和多方參與的特點，需要采取多種途徑和方法來實現既定目標。在明確其績效目標的前提下，采用各種制度和機制措施，確保各子系統協調壹致地服務於衛生服務體系的最終目標。為此，首先要進壹步明確衛生服務體系的目標。世衛組織在其《2000年世界衛生報告》中指出:雖然促進健康是衛生系統的壹個主要目標，但它不是唯壹的目標。身體健康的目標本質上包含兩層含義:高質量和個體間差異最小。質量意味著衛生系統能夠對人們的壹般和合理的期望作出適當的反應；最小的差異意味著公平。《2002年世界衛生報告》在國際上首次提出衛生系統的績效目標應包括三個方面:健康狀況的改善程度、對人們普遍合理期望的反應性、財政貢獻的公平性。其中，反應性是壹個全新的概念，包括對人的尊重和以服務對象為核心兩個方面。“尊重人”是指就醫時尊重委托人，醫護人員對他人有禮貌，在檢查治療時能保護患者隱私；患者有自主權，能參與治療方案的決定，有決策權；患者有隱私權，醫療機構可以對病史和醫療報告保密；衛生工作者可以認真聽取客戶及其家屬的陳述，並與他們進行良好的溝通。“以服務對象為核心”包括四個方面:醫療機構能夠及時關註服務對象的需求，在需要時快速獲得醫療服務；基礎設施質量好，候診室有足夠的空間、座位和新鮮空氣，設施幹凈，能為患者提供健康美味的食物；服務對象有自由選擇的權利，可以自由選擇各類醫療機構和醫療衛生人員；衛生機構具有良好的社會支持功能，允許當事人的親友探視，住院期間可以自由參加各種社會活動。其中，健康狀況和反應性指標分為水平和分布兩個方面。即從平均狀態和分布兩個角度來描述。以此為目標，世衛組織評估了191個成員國的衛生服務績效。健康水平最好的國家是日本，其次是澳大利亞，法國排名第三。他們的健康預期壽命(DALE)分別為74.5歲、73.2歲和73.1歲。健康分布排名前三的國家是智利、英國和日本。響應度最高的國家是美國，其次是瑞士和盧森堡。反應性分布前兩位是阿聯酋和保加利亞，36個國家並列第三。哥倫比亞和盧森堡在籌資權益方面分別排名第壹和第二。基於以上三個方面，衛生系統整體表現排名前三的國家分別是日本、瑞士和挪威。中國水平健康排名81，健康分布排名101；水平反應與土庫曼斯坦排第88位，反應性分布與圭亞那排第105位。融資公平性排名188，倒數第四。整體表現排名144。可見中國衛生系統的表現並不盡如人意。為什麽我們會得到這樣的結果？應用世界銀行的“衛生改革和可持續融資旗艦課程”衛生系統診斷工具，我們可以系統地分析結果。
2中國衛生服務體系績效分析
影響衛生服務系統績效的關鍵因素
世界銀行專家認為，對衛生系統績效的診斷應該從五個關鍵控制點開始。它們是衛生系統的組織、衛生籌資、服務提供者的支付方式、監管和社會營銷。它們將對衛生系統的績效產生影響。
首先請大家看壹下中國衛生系統的宏觀組織形式和子系統之間的關系。談到我國的衛生系統，人們往往只指狹義的概念，即直接提供各種醫療衛生服務的單位和個人，如各類醫院、社區衛生服務中心、疾病控制中心等。，而忽略了醫療器械、醫用耗材等健康相關單位對整個衛生系統中間績效的影響。事實上，改革開放後，首先推高我國醫療服務成本的並不是醫療服務成本，而是水、電、氣以及與醫療服務相關的各種商品的漲價。即使到目前為止，他們還在繼續推高醫療成本(當然，實現這種成本增加還需要其他條件，比如籌資、支付和控制措施，下面我們會壹壹討論)。這些生產單位都是追求收益最大化的經濟實體。在市場經濟中，他們的行為無疑是正確的。然而，由於醫療費用的上漲，醫療服務需要更多的補償，否則，將難以實現其為人民服務的社會目的。醫療服務補償的基本渠道有三個:政府、社會和個人。政府投入來自財政，社會投入主要來自社會醫療保險。如果醫療費用上漲所需的補償不能從這兩方面獲得，那麽只能從消費者那裏獲得。這肯定會破壞衛生系統的最終表現——公平、健康，甚至融資的響應性。因為，這樣的融資方式，壹定會促使服務商更加關註有支付能力的消費者的反應，而不是沒有支付能力的消費者。因為中國目前還缺乏壹個能夠協調各相關子系統利益的綜合管理部門，實際上近20年來各相關子系統都在為自己的目標而努力，忽略了衛生系統最終要達到的績效目標。即使從狹義的衛生系統定義來看，我國衛生系統的組織也是碎片化的，資源配置明顯無序，配置效率低下。仍然沒有壹個權威的管理部門來協調各方利益，實行責權利的統壹管理。2003年4-5月SARS的爆發暴露了這壹缺陷。
再看中國的衛生籌資模式。為了使醫院能夠自行解決補償問題，從20世紀80年代開始，我國決定對原有的低價收費政策進行改革，對醫院采用的新技術和項目采取高於成本的定價(批零差價15%的政策仍然有效)，對那些價格低於成本的醫療服務進行交叉補償。因為醫院要想生存發展，必須依靠這個新政策。否則，醫院將難以生存和發展。醫院的服務目標是復雜的，在救死扶傷、為民服務的目標上，又增加了追求經濟效益、維持發展的目標。然而，值得註意的是，這壹新的融資政策的目標是服務的用戶。它是以失去籌資的公平性來換取衛生系統的生存和發展為前提的。因為，中國仍有80%的農民沒有任何形式的醫療保險，他們必須自己支付醫療費用。這種籌資方式肯定會增加他們的經濟負擔，這也就不難理解為什麽中國的衛生籌資公平性在191成員國中排名倒數第四了。
從供應商的支付方式來看，我國大部分醫院壹直沿用最古老的健康服務支付方式，即按服務項目付費。所謂按服務項目付費，就是通過壹定的方法計算出不同醫療服務項目的價格，並根據這個價格支付醫療服務費的壹種方法。按照這種支付方式，提供的服務越多，每項價格越高，支付給醫院的成本也越高。我國現行的籌資政策和支付制度決定了衛生服務提供者的收入與其提供的服務密切相關。醫療提供者有很強的經濟動機來銷售藥物和提供高精度的設備檢查項目。此外，由於醫療服務信息的不對稱，服務商必然會提供過高的醫療服務。
我們再來分析壹下操控方面。調控是指國家運用強制力改變居民的行為，包括各級政府頒布的法律規定和對個人、組織的強制性文件。其手段包括憲法、法律、公告、命令、法規以及政府和非政府組織頒布的行政規章。保健品市場的管制對象是保健品的買方和賣方。監管是政府改善市場缺陷的主要工具。其目的是為醫療保健市場的運行創造良好的環境，糾正市場失靈。為此，要明晰衛生領域的各種產權，防止各種欺詐，保證各種合同的履行。同時，保證醫療衛生服務質量，如制定衛生人力、藥品、醫療設備的準入制度。面對衛生服務可負擔性的壓力，為了確保稀缺的衛生資源能夠用於能夠帶來最佳衛生效果的領域，應當強制對優先衛生幹預項目進行技術評估，等等。但是，目前我國在衛生領域的控制明顯滯後，衛生人力和資金投入控制薄弱，人、財、物配置效率較低。
3中國衛生服務體系績效分析
個人行為以多種方式和途徑影響衛生系統的績效和健康狀況。通過社會營銷改變個人行為以提高衛生系統績效是影響衛生系統績效的第五個關鍵控制因素。在這方面，中國過去做得很好，在壹段時間內得到了國際上的壹致認可。但是最近，我們忽略了它的重要性。“非典”再次給我們敲響了警鐘。每個人的健康習慣不僅與自身個體有關，還會影響整個人群的健康狀況。
綜上所述，可以看出，我國分散的衛生系統組織模式、不合適的籌資機制和支付方式、不完善的控制措施是衛生系統績效低下的原因。因此，為了提高衛生系統的績效，我們必須從根本上解決問題，改革現有的不完善的衛生系統。
3提高我國衛生服務體系績效的對策
3.1實施衛生系統組織的宏觀改革。根據衛生系統的特點，建立“衛生部”或“保健福利部”，使其具有綜合協調和管理所有與衛生有關的部門的職能。從前面的分析可以看出，如果沒有壹個綜合管理部門來協調各方利益，勢必會降低整個衛生系統的績效。我國過去壹段時期衛生改革的經驗也證明，衛生改革需要多個部門的參與和配合。目前衛生部的職能過於狹窄，不利於整個衛生系統資源配置的優化。不僅要把國家計生委、中醫藥局納入衛生部，還要把醫療保障、人口福利納入保健福祉部的管轄範圍，甚至把藥品、食品安全的管理納入其職能範圍。縱觀世界各國衛生系統的宏觀組織，無論是政府主導的英國、社會保險主導的澳大利亞和加拿大，還是市場化主導的美國，其衛生部門的職能都比我們現在的國家衛生部門要寬泛。這有利於各健康相關子系統在衛生系統總體目標的指導下充分發揮各自的作用，提高全社會衛生資源的配置效率，維護社會公平和衛生系統的可持續發展。
3.2衛生籌資機制和支付方式改革雖然我國現行籌資機制和支付方式在過去壹段時期內對緩解衛生系統資金短缺起到了積極作用，但其不足之處也越來越明顯。損害了衛生籌資的公平性，進而在壹定程度上忽視了弱勢人群對衛生系統的反應，使得反應性在中國的分布排名為105 ~ 106。為了扭轉目前不適當的籌資機制，首先，政府應該增加對衛生事業的投入；其次，以成本為基礎調整衛生服務價格，使所有衛生服務成本與價格的關系壹致，既能合理反映衛生服務的勞動價值，又沒有超額利潤，最終通過與高科技設備收入交叉補償，消除醫療服務成本高於定價的現象。實行醫藥分開，切斷以藥養醫的籌資機制。在城市，擴大社會醫療保險的覆蓋面；在農村，鞏固和發展多種形式的農村醫療保障制度。改革所有醫療保障制度的支付方式，由後付費制改為預付費制，增加服務提供者和使用者的成本意識。
3.3加強對衛生系統的控制，為醫療保健市場的運行創造良好的環境。因為在醫療服務市場中，消費者缺乏正確評價醫療服務質量的信息，醫療服務提供者是消費者的消費代理人，醫療保險存在“道德受損”和“撇賬”現象，必須對醫療保健市場進行管制。應采取措施限制供應商誘導服務需求的發生，限制不合格的服務提供者提供服務，建立醫療機構認證標準，控制服務價格和保險費率，堅持反壟斷和鼓勵競爭，完善醫療服務市場運行機制，提高服務效率。