本組!"例輕型患者均有全身肌肉持續強直,但無全身陣
發性痙攣,或僅有輕度局部肌痙攣,其心肌酶譜值,血糖值和
對照組相比差異無顯著性;而中,重型患者既有全身肌肉持續
強直,又有嚴重的肌痙攣,心肌酶譜值,血糖值和對照組相比
差異有顯著性(!"#—$%除外),說明:!血清心肌酶譜值的
升高是由嚴重肌痙攣時骨骼肌損傷所致.嚴重肌痙攣可導致
骨骼肌缺血缺氧,細胞膜對&'#,##,!'"#等離子的通透性
增加,()"消耗增多和生成減少,同時細胞內酸中毒促使大
量溶酶體酶釋出,進而引起骨骼肌細胞溶解,壞死;再灌註後,
組織利用重新得到的氧作為電子受體,釋放大量自由基而損
傷細胞膜,均可使骨骼肌細胞內大量的(*),!"#,+,-,-%.
,-溢出."血清心肌酶譜值的升高與病情輕重密切相關,
病情越重,上述酶活性增高幅度越大.本組有"例重型患者
上述酶活性增高近!$倍,療效差,!例死於肺部感染,!例死
於急性腎功能衰竭.#血糖升高與應激反應有關,病情越重,
升高越明顯.危重患者在應激狀態下可分泌大量胰高血糖素
(/+),皮質醇(")0),胰島素(1&*)等,它們***同作用的結果
導致血糖升高[%].
綜上所述,我們認為本組!&例中,重型破傷風患者異常
升高的血清心肌酶譜值是由骨骼肌抽搐損傷所致,並非由於
心臟損害;血糖升高等應激反應.因此,我們認為血清心肌酶
譜,血糖測定快捷,方便,可靠,可作為判斷破傷風病情及預後
的重要參考指標.
!參考文獻
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文章編號!$$+,'&(*("$$")!",!!'",$"
創傷及手術後患者(3,*的預防和治療
*&$$$)河南省鄭州市,河南省腫瘤醫院鄧巧榮戎曉靜
中圖分類號3**"2)文獻標識碼%
急性呼吸窘迫綜合征((3,*)至今仍缺乏特殊治療方法,
病死率較高.手術創傷及圍手術期並發癥的出現(如感染,中
毒性休克,臟器功能衰竭等),均使術後(3,*的發生率增加,
早期預防和及時有效治療是處理本病的關鍵.現將我院
!''$—"$$$年創傷及手術後危重患者臨床資料中,針對
(3,*的處理總結如下.
"臨床資料
"2"
2
壹般資料***""例,平均年齡&*歲.!''+—"$$$年
!$例作為觀察組,其中男(例,女*例.!''$—!''(年!"例
作為對照組,其中男)例,女*例.患者均有創傷或手術史,
術前無嚴重心肺疾病,創傷或手術後突然出現進行性吸氣性
呼吸困難,呼吸!")/456,"'7
"
")$44-8,常規吸氧未見好
轉,重者出現發紺,肺部有細小羅音,9線胸片示網狀或點片
狀陰影,即考慮(3,*的發生.
"2#方法對照組患者主要治療原發病,支持治療和對癥處
理;而觀察組患者除積極治療原發病和常規處理外,在患者呼
吸急促(3!"$/456),"'7
"
下降時,嚴格限制水和膠體入量,
達到水的負平衡,適當應用激素及血管擴張劑如腎上腺素能
!受體阻滯劑和膽堿能受體阻滯劑山莨菪堿等,以及支氣管
解痙藥氨茶堿,同時大流量吸氧.呼吸困難(3!")/456),
"'7
"
進行性下降")$44-8即(3,*先兆時,行氣管內插
管,"::"方式機械通氣.
"2$結果對照組出現(3,*&例(*!2+;),觀察組出現
(3,*"例("$;).經""檢驗,!"$2$&,二組差異有顯著
性.
#討論
!)創傷,感染可激活體內炎性介質和細胞因子,引起系統
性炎癥反應綜合征(*13*),*13*進壹步發展可引起多器官功
能障礙綜合征($7,*),(3,*即其在肺部的表現,壹旦病情
發展到$7,*再行救治很難獲得成功.若患者出現*13*,呼
吸急促(3!"$/456),"'7
"
下降,就要考慮到可能導致
(3,*,除積極治療原發病外,更要及時消除誘發因素,控制
(3,*的發生和進展.
")(3,*的預防:!治療休克,合理輸液.對血容量不足
的休克患者,最好作肺動脈楔壓("(為宜,在第壹至二天內壹般不用膠體液以防加重肺水
腫,當肺內水腫影開始消退時,可以適量補充壹些膠體液."
加強呼吸管理.創傷,手術後患者因疼痛,體位不良易引起肺
不張,分泌物聚積,感染,直至演變為典型的(3,*.在"'7
"
下降時及早氧療,早期可使用面罩吸氧(057
"
#$2&,且經濕化
處理),適當施加氣道壓力,必要時氣管內插管並間歇正壓通
氣以減少呼吸作功氧耗,還應預防二氧化碳排出過度.#骨
折早期固定,有助於及早恢復活動和預防脂肪栓塞.$徹底
清創,防治各種感染.%合理用藥,皮質激素臨床效果有爭論
且有較大副作用,宜早期短程使用.血管解痙藥如東莨菪堿,
硝酸甘油,酚妥拉明等,可減輕肺循環高壓和淤血狀態,改善
微循環和肺分流,但使用時應防止血壓過度下降或劇烈波動.
對輸液過多患者應及時給予利尿藥,如呋喃苯胺酸*$48,遇
有心衰傾向的患者,給予適量的西地蘭($2*&$2(48)以加強
心肌收縮力或使用氨茶堿也有良好的效果.在創傷早期適量
輸用白蛋白配合晶體液維持血漿滲透壓.'術後患者機體處
於高代謝狀態且有時需禁食,應予靜脈高營養,若病情允許盡
"'!! ! 56@A@BCDE6'=CF!C'=16>DAGEH$@>5I56@,@I@4J@EKLLK,MC=2N,&C2OK
快恢復飲食.
!)!"#$的治療:由於發病原因復雜,應采用綜合性治
療.前述各項預防內容已包括了基本的治療方針.治療要點
如下:!盡早解除肺部微血管的痙攣,淤血和高分流狀態,上
述交感神經!"受體阻滯藥,血管平滑肌松弛藥以及莨菪類
藥物可選用."維持血液循環量和質的相對合理.#!"#$
的通氣支持.采用呼吸末正壓限壓通氣,有條件時雙肺分別
選用不同壓力的呼氣末正壓.$針對!"#$的致病原因治
療.
[#$$#—$%—$%收稿#$$#—$&—#!修回]
文章編號'$$("&)%*(#$$#)'#"''&!"$'
聯合麻醉在非體外循環冠狀動脈搭橋術中的應用
#'!$$!江蘇省常州市,南京醫科大學附屬常州二院麻醉科鄒誌清
中圖分類號"%'*文獻標識碼%
聯合麻醉即連續硬膜外麻醉+氣管插管靜吸復合麻醉,
已廣泛應用於臨床,但在心血管手術患者中使用較少,我院
'&&,年至今在微創冠狀動脈搭橋患者中使用')例,現總結
如下.
!資料與方法
!&!
&
臨床資料本組')例,男'*例,女'例,年齡)#%%&
歲,體重))%,('(.穩定型心絞痛)例,不穩定型心絞痛'$
例,其中心肌梗死!例,伴腎功能不全'例,慢性阻塞性肺病
史!例,糖尿病史!例,心臟%超顯示心室壁活動度減弱(
例,)*+,平均為*'-.!$!分級均為&%'級.
!&"
&
麻醉方法術前晚口服雷尼替丁$&')(,術晨%:$$口
服倍他樂克#).(,術前!$./0肌註嗎啡'$.(,東莨菪堿$&!
.(.患者於早晨%:$$入手術室,常規體位和消毒後於1
,%&
行硬膜外穿刺置管,成功後推註'-利多卡因+$&')-丁卡
因+'-#$$$$$腎上腺素合劑*.2,)./0後測試平面,後於術
中每3間隔推註*%%.2.
全麻誘導前局麻下行橈動脈穿刺監測動脈壓,同時經右
頸內靜脈穿刺置入雙腔中心靜脈管和漂浮導管,靜脈通路連
接經稀釋的去甲腎上腺素(4+),硝酸甘油(56)和艾司洛爾
(+7.8282)註射泵.麻醉誘導以分次靜推安定).(,芬太尼)
%("(/'(,依托咪酯#$.(及琥珀膽堿#.(/'(,誘導插管後,
立即靜推潘庫溴銨*%,.(.麻醉維持以芬太尼)"(/'(,微
滴泵靜脈泵入,有!例患者因血壓偏高以異丙酚#&).(/
('( 3),並間斷吸入$&)%'&$9!:異氟醚,必要時追加潘庫
溴銨維持肌松.預防性註射利多卡因'$$.(.手術開始時即
用硝酸甘油$?%'&$"(/('( ./0)泵入,將血壓控制在'#$%
&$/($%%$..;(,!例控制血壓不理想改用硝普鈉$&)%'&)
"(/('( ./0).鋸開胸骨後,靜推肝素'&).(/'(,使!:1!
!$$7,負荷劑量艾司洛爾)$$"(/'(並以)$%'$$"(/('( ./0)
靜脈維持,保持心率)$%%$次/./0,重視術中+:6中$1段
及1波變化.觀察心肌缺血情況,常規監測+:6,4+1:<
#,
$=)和每搏指數
($>)無明顯改變,左室每搏功指數() @/),心率(;"),平均動
脈壓(9!4)等有所降低(!"$&$)%$&$').氣管插管後上述
參數恢復至麻醉前水平.每次硬膜外推註麻醉藥後上述數據
無明顯改變.本組無'例改用:4%,無'例死亡.
#討論冠心病患者除心功能減退外,多並發全身血管硬化及交
感神經反射損害等改變['],對循環的調節和維持穩定能力降
低,麻醉手術中既易受麻醉藥物的作用出現循環功能抑制,又
易受傷害性刺激引發心動過速或血壓急劇改變.為了減緩麻
醉手術過程的血流動力學波動,有學者提出多種麻醉誘導和
維持方法[#,!].我們采用淺硬膜外麻醉加小劑量芬太尼,異
氟醚淺全麻達到了預期的效果.但必須註意:!硬膜外穿刺
須盡早進行,以防術中萬壹使用:4%時引起硬膜外出血,硬
膜外用藥使用淡濃度,以防影響血壓,心率等;"非體外循環
下冠脈多支搭橋術的關鍵是減慢心率,適當降低心肌收縮幅
度,同時維持血流動力學相對平穩和避免發生心肌缺氧;#保
持抗凝狀態,使!:1!!$$7;$術中保持患者體溫!!)A以防
溫度過低引起的室顫;(做好緊急體外循環的準備;)保持適
宜的麻醉深度,采用"快通道"麻醉藥物,盡量使患者早期蘇
醒,早期拔管;*術後應用4:!止痛,以消除或減輕疼痛對機
體的不良影響.
總之,聯合麻醉用於微創冠脈搭橋術不僅減少了體外循
環對機體的損傷,而且患者術後恢復快,疼痛輕,出血輸血少,
住院時間縮短,醫療費用降低,值得推廣.
$參考文獻
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[#]#HC3/F#G&:8"/0LHIC/808JB0F7C3F7/B:C3FIBEL/BI=BC/F0C&+HEG
!0BF7C3F7/82,'&&),'#:#'N#*
[!]%F22G,$BECB/0G,D/2'/07806!,FCB2&4E8=8J82B0LJF0CB0M2
B0BF7C3F7/BJ8E=BC/F0C7@/C328@IBEL/BI8HC=HC7CBCFH0LFE(8N
/0(IBEL/BI7HE(FEM:I8.=BE/780@/C33/(3"L8F7JF0CB0M2B0BF7N
C3F7/B&%EG!0BF7C3,'&&*,(!:'%#N'%%
[#$$#—$(—#$收稿#$$#—'$—#)修回]
!&'' 中國煤炭工業醫學雜誌OPPO年QO月第R卷第QO期