病毒性肝炎的臨床表現復雜，切忌主觀片面地只依靠某壹項或某壹次檢查異常即作出診斷，應根據流行病學史、臨床癥狀和體征、實驗室及影像學檢查結果，並結合患者具體情況及動態變化進行綜合分析，做好鑒別。然後根據肝炎病毒學檢測結果做出病原學診斷，最後確診。
壹、臨床診斷
（壹）臨床分型
1. 急性肝炎：(1)急性無黃疸型；(2)急性黃疸型。2. 慢性肝炎：(1)輕度；(2)中度；(3)重度。3. 重型肝炎：(1)急性重型肝炎；(2)亞急性重型肝炎；(3)慢性重型肝炎。4. 淤膽型肝炎。5. 肝炎肝硬化。
(二)各型肝炎的臨床診斷依據
1. 急性肝炎：(1)急性無黃疸型肝炎 應根據流行病學史、臨床癥狀、體征、化驗及病原學檢測結果綜合判斷，並排除其他疾病。① 流行病學史 如密切接觸史和註射史等。密切接觸史是指與確診病毒性肝炎患者（特別是急性期）同吃、同住、同生活或經常接觸肝炎病毒汙染物（如血液、糞便）或有性接觸而未采取防護措施者。註射史是指在半年內曾接受輸血、血液制品及未經嚴格消毒的器具註射藥物、免疫接種和針刺治療等。②癥狀 指近期內出現的、持續幾天以上但無其他原因可解釋的癥狀，如乏力、食欲減退、惡心等。③體征 指肝腫大並有壓痛、肝區叩擊痛，部分患者可有輕度脾腫大。④化驗 主要指血清ALT升高。⑤病原學檢測陽性。凡化驗陽性，且流行病學史、癥狀和體征三項中有兩項陽性或化驗及體征（或化驗及癥狀）均明顯陽性，並排除其他疾病者可診斷為急性無黃疸型肝炎。凡單項血清ALT升高，或僅有癥狀、體征，或有流行病學史及②、③、④三項中有壹項陽性者，均為疑似病例。對疑似病例應進行動態觀察或結合其他檢查（包括肝組織病理學檢查）做出診斷。疑似病例如病原學診斷陽性，且除外其他疾病者可確診。(2)急性黃疸型肝炎 凡符合急性肝炎診斷條件，血清膽紅素＞17.1μmol/L，或尿膽紅素陽性，並排除其他原因引起的黃疸，可診斷為急性黃疸型肝炎。
2. 慢性肝炎：急性肝炎病程超過半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史，本次又因同壹病原再次出現肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。發病日期不明或雖無肝炎病史，但肝組織病理學檢查符合慢性肝炎，或根據癥狀、體征、化驗及B超檢查綜合分析，亦可作出相應診斷。為反映肝功能損害程度，慢性肝炎臨床上可分為：(1)輕度 臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標僅1或2項輕度異常；(2)中度 癥狀、體征、實驗室檢查居於輕度和重度之間；(3)重度 有明顯或持續的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大並排除其他原因，且無門靜脈高壓征者。實驗室檢查血清ALT和/或AST反復或持續升高，白蛋白降低或A/G比值異常、丙種球蛋白明顯升高。除前述條件外，凡白蛋白≤32g/L，膽紅素大於5倍正常值上限、凝血酶原活動度60%～40%，膽堿酯酶＜2500U/L，四項檢測中有壹項達上述程度者即可診斷為重度慢性肝炎，慢性肝炎的實驗室檢查異常程度參考指標見表1。B超檢查結果可供慢性肝炎診斷的參考：(1)輕度 B超檢查肝脾無明顯異常改變。(2)中度 B超可見肝內回聲增粗，肝臟和/或脾臟輕度腫大，肝內管道（主要指肝靜脈）走行多清晰，門靜脈和脾靜脈內徑無增寬。(3)重度 B超檢查可見肝內回聲明顯增粗，分布不均勻；肝表面欠光滑，邊緣變鈍，肝內管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門靜脈和脾靜脈內徑增寬；脾臟腫大；膽囊有時可見“雙層征”。
表1 慢性肝炎的實驗室檢查異常程度參考指標
項目 輕度 中度 重度
ALT和/或AST(IU/L) ≤正常3倍 ＞正常3倍 ＞正常3倍
膽紅素(umol/L) ≤正常2倍 ＞正常2倍～正常5倍 ＞正常5倍
白蛋白(A)(g/L) ≥35 ＜35～＞32 ≤32
A/G ≥1.4 ＜1.4～＞1.0 ＜1.0
電泳γ球蛋白(%) ≤21 ＞21～＜26 ≥26
凝血酶原活動度(PTA)(%)＞70 70～60 ＜60～＞40
膽堿酯酶(CHE)(U/L)* ＞5400 ≤5400～＞4500 ≤4500
* 有條件開展CHE檢測的單位，可參考本項指標
3. 重型肝炎：(1)急性重型肝炎 以急性黃疸型肝炎起病，2周內出現極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現Ⅱ度以上（按Ⅳ度劃分）肝性腦病，凝血酶原活動度低於40%並排除其它原因者，肝濁音界進行性縮小，黃疸急劇加深；或黃疸很淺，甚至尚未出現黃疸，但有上述表現者均應考慮本病。(2)亞急性重型肝炎 以急性黃疸型肝炎起病，15天至24周出現極度乏力，消化道癥狀明顯，同時凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度低於40%並排除其他原因者，黃疸迅速加深，每天上升≥17.1μmol/L或血清總膽紅素大於正常10倍，首先出現Ⅱ度以上肝性腦病者，稱腦病型（包括腦水腫、腦疝等）；首先出現腹水及其相關癥候（包括胸水等）者，稱為腹水型。(3)慢性重型肝炎 其發病基礎有：①慢性肝炎或肝硬化病史；②慢性乙型肝炎病毒攜帶史；③無肝病史及無HBsAg攜帶史，但有慢性肝病體征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像學改變（如脾臟增厚等）及生化檢測改變者（如丙種球蛋白升高，白/球蛋白比值下降或倒置）；④肝穿檢查支持慢性肝炎；⑤慢性乙型或丙型肝炎，或慢性HBsAg攜帶者重疊甲型、戊型或其他肝炎病毒感染時要具體分析，應除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亞急性重型肝炎。慢性重型肝炎起病時的臨床表現同亞急性重型肝炎，隨著病情發展而加重，達到重型肝炎診斷標準（凝血酶原活動度低於40%，血清總膽紅素大於正常10倍）。
為便於判定療效及估計預後，亞急性重型和慢性重型肝炎可根據其臨床表現分為早、中、晚三期：(1)早期 符合重型肝炎的基本條件，如嚴重乏力及消化道癥狀，黃疸迅速加深，血清膽紅素大於正常10倍，凝血酶原活動度≤40%～＞30%，或經病理學證實。但未發生明顯的腦病，亦未出現腹水。(2)中期 有Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水、出血傾向（出血點或瘀斑），凝血酶原活動度≤30%～＞20%。(3)晚期 有難治性並發癥如肝腎綜合征、消化道大出血、嚴重出血傾向（註射部位瘀斑等）、嚴重感染、難以糾正的電解質紊亂或Ⅱ度以上肝性腦病、腦水腫、凝血酶原活動度≤20%。
4. 淤膽型肝炎：起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀常較輕，皮膚瘙癢，大便灰白，常有明顯肝臟腫大，肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，凝血酶原活動度＞60%或應用維生素K肌註後壹周可升至60%以上，血清膽汁酸、γ谷氨酰轉肽酶，堿性磷酸酶、膽固醇水平可明顯升高，黃疸持續3周以上，並除外其它原因引起的肝內外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎上發生上述臨床表現者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。
5. 肝炎肝硬化：(1)肝炎肝纖維化 主要根據組織病理學檢查結果診斷，B超檢查結果可供參考。B超檢查表現為肝實質回聲增強、增粗，肝臟表面不光滑，邊緣變鈍，肝臟、脾臟可增大，但肝表面尚無顆粒狀，肝實質尚無結節樣改變。肝纖維化的血清學指標如透明質酸（HA）、Ⅲ型前膠原（PC-Ⅲ）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）、層連蛋白（LN）四項指標與肝纖維分期有壹定相關性，但不能代表纖維沈積於肝組織的量。(2)肝炎肝硬化 是慢性肝炎發展的結果，肝組織病理學表現為彌漫性肝纖維化及結節形成，二者必須同時具備，才能診斷。①代償性肝硬化 指早期肝硬化，壹般屬Child-Pugh A級。雖可有輕度乏力、食欲減少或腹脹癥狀，尚無明顯肝功能衰竭表現。血清白蛋白降低，但仍≥35g/L，膽紅素＜35μmol/L，凝血酶原活動度多大於60%。血清ALT及AST輕度升高，AST可高於ALT，γ－谷氨酰轉肽酶可輕度升高。可有門靜脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲張，但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。②失代償性肝硬化 指中晚期肝硬化，壹般屬Child-Pugh B、C級。有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，明顯黃疸，膽紅素＞35μmol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活動度＜60%。患者可出現腹水、肝性腦病及門靜脈高壓癥引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。根據肝臟炎癥活動情況，可將肝硬化區分為：①活動性肝硬化 慢性肝炎的臨床表現依然存在，特別是ALT升高，黃疸、白蛋白水平下降，肝質地變硬，脾進行性增大，並伴有門靜脈高壓征。②靜止性肝硬化 ALT正常，無明顯黃疸，肝質地硬，脾大，伴有門靜脈高壓征，血清白蛋白水平低。肝硬化的影像學診斷：B超見肝臟縮小，肝表面明顯凹凸不平，鋸齒狀或波浪狀，肝邊緣變鈍，肝實質回聲不均、增強，呈結節狀，門靜脈和脾門靜脈內徑增寬，肝靜脈變細，扭曲，粗細不均，腹腔內可見液性暗區。
二、病原學診斷
(壹)病原學分型
目前病毒性肝炎的病原至少有五型，即甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV)、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）及戊型肝炎病毒（HEV）。
關於GBV-C/HGV和TTV的致病性問題尚有爭議，且目前國內外尚無正式批準的診斷試劑可供檢測，因此，不宜將GBV-C/HGV和TTV納入常規病毒性肝炎的實驗室檢測。
(二)各型病毒性肝炎病原學診斷依據
1. 甲型肝炎：急性肝炎患者血清抗-HAV IgM陽性，可確診為HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中檢測抗-HAV IgM陽性時，判斷HAV重疊感染應慎重，須排除類風濕因子（RF)及其他原因引起的假陽性。接種甲型肝炎疫苗後2～3周約8%～20%接種者可產生抗-HAV IgM，應註意鑒別。
2. 乙型肝炎：有以下任何壹項陽性，可診斷為現癥HBV感染：①血清HBsAg陽性；②血清HBV DNA陽性；③血清抗-HBc IgM陽性；④肝內HBcAg和/或HBsAg陽性，或HBV DNA陽性。
(1)急性乙型肝炎診斷 必須與慢性乙型肝炎急性發作鑒別。診斷急性乙型肝炎可參考下列動態指標：①HBsAg滴度由高到低，HBsAg消失後抗-HBs陽轉；②急性期抗-HBc IgM滴度高，抗-HBc IgG陰性或低水平。
(2)慢性乙型肝炎診斷 臨床符合慢性肝炎，並有壹種以上現癥HBV感染標誌陽性。
(3)慢性HBsAg攜帶者診斷 無任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續陽性6個月以上者。
3. 丙型肝炎：(1)急性丙型肝炎診斷 臨床符合急性肝炎，血清或肝內HCV RNA陽性；或抗-HCV陽性，但無其他型肝炎病毒的急性感染標誌。(2)慢性丙型肝炎診斷 臨床符合慢性肝炎，除外其他型肝炎，血清抗-HCV陽性，或血清和/或肝內HCV RNA陽性。
4.丁型肝炎：(1)急性丁型肝炎的診斷：①急性HDV、HBV同時感染 急性肝炎患者，除急性HBV感染標誌陽性外，血清抗-HDV IgM陽性，抗-HDV IgG低滴度陽性；或血清和/或肝內HDVAg及HDV RNA陽性。②HDV、HBV重疊感染 慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg攜帶者，血清HDV RNA和/或HDVAg陽性，或抗-HDV IgM和抗-HDV IgG陽性，肝內HDV RNA和/或肝內HDVAg陽性。(2)慢性丁型肝炎診斷：臨床符合慢性肝炎，血清抗-HDV IgG持續高滴度，HDV RNA持續陽性，肝內HDV RNA和/或HDVAg陽性。
5. 戊型肝炎：急性肝炎患者血清抗-HEV陽轉或滴度由低到高，或抗-HEV陽性＞1:20，或斑點雜交法或逆轉錄聚合酶鏈反應法（RT-PCR)檢測血清和/或糞便HEV RNA陽性。目前抗-HEV IgM的檢測試劑尚未標準化，仍需繼續研究，但抗-HEV IgM檢測可作為急性戊型肝炎診斷的參考。
(三)確立診斷 凡臨床診斷為急性、慢性、重型、淤膽型肝炎或肝炎肝硬化病例，經病原學或血清學特異方法確定為某壹型的肝炎時即可確診。兩種或兩種以上肝炎病毒同時感染者稱為同時感染（co-infection）。在已有壹種肝炎病毒感染基礎上，又感染另壹型肝炎病毒稱為重疊感染（super-infection）。
確診的肝炎病例命名是以臨床分型與病原學分型相結合，肝組織病理學檢查結果附後。例如：(1)病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同時感染），急性黃疸型（或急性無黃疸型）。(2)病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重疊感染），慢性（中度），G2 S3（炎癥活動程度2；纖維化程度3）。(3)病毒性肝炎，丙型，亞急性重型，腹水型，早期（或中期或晚期）。(4)HBsAg攜帶者近期感染另壹型肝炎病毒時可命名如下：①病毒性肝炎，甲型（或戊型），急性黃疸型；②HBsAg攜帶者。
對甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒標誌均陰性者可診斷為：急性肝炎，病原未定；或慢性肝炎，病原未定。